姓   名

性别

出生

年月

籍贯

学号

现学习或工作单位

家庭住址

省、市级三好学生、优秀学生干部记载栏

经核实考生            于     至     学年在            中学被评为省（市）级              。

校长：（签名）                          经办人（签名）：

学校：（盖章）                          市（区）教育局（盖章）：

                                                 2006年    月    日

省、市级以上体育、文艺获奖、国家二级运动员记载栏

经核实考生            于     年     月在                      

竞赛中获       名次（证书）。组织单位为                        。

校长：（签名）                          经办人（签名）：

学校：（盖章）                          市（区）教育局（盖章）：

                                                 2006年    月    日

省、市级以上科技创新、机器人、学科竞赛获奖记载栏

经核实考生            于     年     月在                       

竞赛中获       名次（证书）。组织单位为                        。

校长：（签名）                          经办人（签名）：

学校：（盖章）                          市（区）教育局（盖章）：

                                                 2006年    月    日

烈士子女记载栏

经核实考生            父（母）          系       年    月    日因公牺牲，该考生为烈士子女。

  区民政局（盖章）：                    市民政局（盖章）：

经办人（签名）：                      经办人（签名）：

                                             2006年    月    日

户口在本市的少数民族考生记载 栏

经核实考生            户口所在地为       区      街道，系          族人，该考生系少数民族考生。

                                       市民宗局（盖章）：

经办人（签名）：                               2006年    月    日

户口在本市的台湾籍、持台胞证的考生记载栏

经核实考生             父（母）           原籍系台湾（金门、马祖），确认该考生为台湾籍考生。

                                           市台办（盖章）：

经办人（签名）：

                                             2006年   月     日

填  表

说  明

1、  凡属“注意录取”对象的考生均应填写本表。

2、  考生属于何种“注意录取”对象，就由相关部门在本表有关栏目认真填写或提供相应证明。

3、本表应于5月19日前考生交报名点，统一送交区招考中心（招办）审核，逾期不受理。